和某某 男 62岁 河北省石家庄市某单位退休干部
初诊：2013年6月24日
主诉：发烧半年余
现病史：患者缘于半年前无明显诱因出现发热、寒战（体温最高达39℃），以午后及凌晨为著，伴尿频、尿急，社区门诊给予抗生素（具体药物及剂量不详）治疗3天，症状无缓解。就诊于河北省某医院泌尿外科，查尿常规：潜血(+)，蛋白(+)，胆红素(+)。血常规：白细胞计数：10.12×109/L。给予环丙沙星静脉点滴3天，后复查尿培养未见细菌及真菌生长，但发热无明显缓解，更换抗生素哌拉西林钠舒巴坦钠静脉点滴23天，仍持续发热，于2013年2月17日住河北省某医院肾内科治疗（住院号：675130），查血沉77.00mm/h，骨穿示：脾功能亢进，尿常规结果未见异常。因长时间应用抗生素治疗无效，综合考虑为非感染性发热可能性大，故暂停抗生素治疗，院内观察1月余未能明确发热原因，对症治疗后出院。
出院后患者仍发热，体温波动在38℃左右，以午后及凌晨明显，间断服用“萘普生”，发热进行性加重，体温高达39-40℃，伴乏力、行走困难，于2013年5月10日因晕厥以急诊住某医院血液内科，查PET-CT提示：①左腹股沟区多发小淋巴结伴异常高代谢，延迟显像最大SUV值未见明显变化，考虑良性病变可能性大；②脾大。遂行左腹股沟区淋巴结针吸活检，病理诊断示：少许淋巴组织增生。骨穿考虑混合性贫血伴感染，不除外骨髓增生性疾病。眼眶+颈胸腹CT示：右上颌窦内侧壁结节影，考虑上颌窦囊肿；左肺下叶慢性炎症；两侧胸膜局限性增厚，伴积液；腹主动脉旁多发小结节。入院后患者间断发热，偶有咳嗽、咳痰、痰中带血，结合血气分析及影像学表现，考虑肺部感染及Ⅰ型呼吸衰竭，予对症支持治疗，疗效不明显，又考虑免疫风湿性疾病可能性大，建议转上一级医院继续诊治。出院诊断为：1、发热原因待查：免疫风湿性疾病可能性大；2、肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭，心功能不全；3、混合性贫血、骨髓增生性疾病？出院后转北京某医院继续诊治，仍未明确发热病因。
住院期间中医会诊曾先后应用清热利湿法、养阴清热法等，均未见明显成效。
证候：面色青黄，身疲乏力（坐轮椅来诊），发热以日晡为甚，体温波动在38-39.5℃，至后半夜热渐退，伴心悸、气短、纳差、小便频数。脉细数沉取无力，舌淡红苔薄黄。
辨证分析：气虚发热。
治则：甘温除热。
处方：补中益气汤加味。
黄芪 15克 炒白术10克 陈皮10克 升麻10克
柴胡10克 党参15克 当归10克 桂枝15克
白芍10克 炙甘草6克
水煎服，每日一剂分三次服。
患者长期发热，已应用大量解热镇痛药，阴阳俱不足，故在补中益气汤基础上加用桂枝、炙甘草辛甘化阳，白芍、炙甘草酸甘化阴，阴阳并补。
2013年6月27日复诊：服药后证候无变化，脉舌同初诊。应用补中益气汤加味无效，脉细数沉取无力，遂加大黄芪用量。并思仲景云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”故予上方加炙麻黄5克，炮附子6克，细辛3克，黄芪改为40克。7剂，水煎服，日一剂分三次服。
2013年7月4日复诊：
证候：服药后发热仍无变化，夜间小便7-8次，几不能安眠，脉仍细数沉取无力，舌淡红苔薄白。
辨证分析：肾阳不足，气虚发热。
治则：温阳除热。
处方：补中益气汤去升麻、柴胡合肾气丸化裁。
黄芪 15克 炒白术10克 陈皮10克 当归10克
党参15克 熟地10克 炮附子6克 炙甘草6克
山萸肉6克 山药30克 茯苓30克 丹皮10克
泽泻10克 肉桂10克
水煎服，7剂，每日一剂分三次服。
应用甘温除热主方补中益气汤加味已14剂未效，考虑患者夜间小便7-8次，为肾阳不足之征，故加用肾气丸温补真阳，引火归原，并用补中益气汤去柴胡、升麻防其升散。
2013年7月9日复诊：
证候：服药后体温逐渐下降，3剂后热退。脉沉细无力，舌淡红苔薄白。
辨证分析：中气虚。
治则：补中益气。
处方：补中益气汤
黄芪 15克 炒白术10克 陈皮10克 升麻10克
柴胡10克 党参15克 当归10克 炙甘草6克
水煎服，每日一剂分二次服。
应用补中益气汤合肾气丸患者热退，自以为乃甘温除热之作用，故用补中益气汤补气健脾以复其元。
2013年7月15日复诊：
证候：服药后3天体温又逐渐上升，达38℃，夜尿6-7次，脉沉细无力，舌淡红苔薄白。
辨证分析：阴盛格阳。
治则：引火归原。
处方：肾气丸
熟地10克 山萸肉6克 山药30克 茯苓30克
丹皮10克 泽泻10克 肉桂10克 炮附子10克
水煎服，每日一剂分三次服。
应用补中益气汤3天后体温又逐渐上升，始知此热退乃肾气丸之功，本案患者应辨为阴盛格阳，故以肾气丸引火归原以治之。
2013年7月19日复诊：服药2天后体温降至正常，夜尿3-4次，初诊之症状均减轻，脉沉细无力，舌淡红苔薄白。继宗上方加味服用30剂，精神好转，体力渐增，已能离开轮椅，独自步行上3层楼，发热未作。2013年12月初随访，情况良好，未反复。
